Tandheelkundige vragenlijst Oisterwijkkliniek Tandheelkunde
Met onderstaand formulier kunt u de tandheelkundige vragenlijst digitaal naar ons versturen.
Naam: (*)
Invalid Input
Voorletters: (*)
Invalid Input
Geboortedatum: (*)
Invalid Input
Adres: (*)
Invalid Input
Postcode en woonplaats: (*)
Invalid Input
Telefoonnummer: (*)
Invalid Input
Primaire klacht:
Naam tandarts en woonplaats: (*)
Invalid Input
Hoelang bent u daar in behandeling? (*)
Invalid Input
Hoe vaak gaat u op controle? (*)
Invalid Input
Bent u ook onder behandeling bij een mondhygienist? (*)
Invalid Input
Is er bij u regelmatig tandsteen verwijderd? (*)
Invalid Input
Heeft u al eens een tandvlees behandeling gehad? (*)
Invalid Input
Zo ja, door wie?
Invalid Input
En wanneer?
Invalid Input
Wat was de aard van die behandeling; wat is er gebeurd/gedaan?
Invalid Input
Wat vond u van die behandeling?
Invalid Input
Zijn de pockets (ruimtes tussen tand en tandvlees) bij u al eens gemeten? (*)
Invalid Input
Zo ja, door wie?
Invalid Input
En wanneer?
Invalid Input
En hoevaak?
Invalid Input
Heeft u al eens een beugel of een orthodontische behandeling gehad? (*)
Invalid Input
Wat was de aard van die behandeling?
Invalid Input
Zijn er de laatste jaren uitgebreide tandheelkundige behandelingen bij u gedaan? (*)
Invalid Input
Zijn er in de afgelopen jaren rontgenfoto's van uw tanden gemaakt? (*)
Invalid Input
Zo ja, door wie?
Invalid Input
Heeft u wel eens pijn in uw kaakgewricht/oor? (*)
Invalid Input
Heeft u s'morgens bij het opstaan een moe gevoel in uw slapen/kaken? (*)
Invalid Input
Of het gevoel dat uw tanden anders staan? (*)
Invalid Input
Bent u er zich van bewust dat u tandenknarst of klemt? (*)
Invalid Input
Zegt uw partner wel eens dat u s'nachts knarst, klemt of klappert met uw tanden? (*)
Invalid Input
Bent u wel eens voor kaakgewrichtsklachten behandeld? (*)
Invalid Input
Zo ja, wanneer?
Invalid Input
En door wie?
Invalid Input
Wat voor een behandeling?
Invalid Input
Heeft u al eens reacties gehad op een verdoving bij de tandarts? (*)
Invalid Input
Heeft u al wel eens nagebloed na een behandeling (door de tandarts)? (*)
Invalid Input
Bent u ontevreden over hoe uw tanden eruit zien? (*)
Invalid Input
Zo ja, waarover?
Invalid Input
Vragen over uw leefstijl:
Wat bent u van beroep? (*)
Invalid Input
Heeft u het daar erg druk/zwaar mee? (*)
Invalid Input
Bent u gehuwd? (*)
Invalid Input
Aantal kinderen?
Invalid Input
Leeftijd van uw kind(eren):
Invalid Input
Geslacht van uw kinderen:
Invalid Input
Bent u zwanger?
Invalid Input
Gebruikt u de pil? (*)
Invalid Input
Rookt u of heeft u gerookt? (*)
Invalid Input
Zo ja, hoeveel en wat?
Invalid Input
Heeft u in de afgelopen 6 maanden antibiotica gebruikt? (*)
Invalid Input
Zo ja, weet u wat?
Invalid Input
Heeft u iets toe te voegen of op te merken?
Invalid Input
Vragenlijst mondhygiene:
Wat voor soort tandenborstel gebruikt u? (*)
Invalid Input
Wat is de hardheid van uw borstel? (*)
Invalid Input
Hoeveel verschillende tandenborstels gebruikt u tijdens een poetssessie? (*)
Invalid Input
Op wat voor manier poetst u uw tanden? (*)
Invalid Input
Wanneer poetst u uw tanden? (*)
Invalid Input
Hoelang poetst u uw tanden? (*)
Invalid Input
Heeft u wel eens een poetsinstructie gehad? (*)
Invalid Input
Of advies welke tandenborstel het beste voor u is? (*)
Invalid Input
Zo ja, van wie?
Invalid Input
Bloedt uw tandvlees af en toe bij het poetsen? (*)
Invalid Input
Bloedt uw tandvlees af en toe bij het poetsen? (*)
Invalid Input
Heeft u last of pijn van uw tanden of kiezen? (*)
Invalid Input
Heeft u last of pijn van gevoelige tandhalzen? (*)
Invalid Input
Heeft u last of pijn van loszittende tanden? (*)
Invalid Input
Heeft u last van pus (etter) in uw mond? (*)
Invalid Input
Heeft u last van een vieze smaak in uw mond? (*)
Invalid Input
Heeft u last van een slechte adem? (*)
Invalid Input
Heeft u plaatsen waar altijd wat tussen blijft zitten? (*)
Invalid Input
Zo ja, waar lost u dit mee op?
Invalid Input
Datum van invullen: (*)
Invalid Input
Met het klikken op onderstaande button stuurt u digitaal het formulier naar ons op en verklaart u dat u de vragenlijst naar waarheid heeft ingevuld.

Moergestelseweg 32L 5062 JW Oisterwijk T: 013 521 06 60 F: 013 521 06 59