Gezondheidsvragenlijst Oisterwijkkliniek Tandheelkunde
Via dit formulier kunt u de gezondheidsvragenlijst invullen en digitaal naar ons versturen.
Datum: (*)
Invalid Input
Naam: (*)
Invalid Input
Adres: (*)
Invalid Input
Postcode + Woonplaats: (*)
Invalid Input
Geboortedatum: (*)
Invalid Input
E-mailadres: (*)
Invalid Input
Telefoon prive: (*)
Invalid Input
Werk/Mobiele telefoon:
Invalid Input
Naam tandarts: (*)
Invalid Input
Telefoon tandarts: (*)
Invalid Input
Naam huisarts: (*)
Invalid Input
Telefoon huisarts: (*)
Invalid Input
Naam verzekeraar: (*)
Invalid Input
Registratie/Polisnummer: (*)
Invalid Input
Naam/Namen van eventuele specialisten waarbij u onder behandeling belt:
Invalid Input
Gelieve door u de volgende vragen te beantwoorden:
1. Heeft u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning? (*)
Invalid Input
2. Heeft u een hartinfarct gehad? (*)
Invalid Input
Zo ja, wanneer?
Invalid Input
Heeft u nog steeds klachten?
Invalid Input
3. Heeft u hartgeruis of hartklepgebrek of een kunsthartklep? (*)
Invalid Input
4. Heeft u zonder inspanning aanvallen of hartkloppingen? (*)
Invalid Input
5. Heeft u een vaatoperatie ondergaan? (*)
Invalid Input
Zo ja, wanneer?
Invalid Input
6. Heeft u last van hyperventileren? (*)
Invalid Input
7. Bent u ooit flauwgevallen tijdens een tandheelkundige of andere medische behandeling? (*)
Invalid Input
8. Heeft u een hoge bloeddruk? (*)
Invalid Input
9. Heeft u epilepsie? (*)
Invalid Input
10. Heeft u astma? (*)
Invalid Input
11. Heeft u slechte longen? (*)
Invalid Input
12. Heeft u hooikoorts? (*)
Invalid Input
13. Bent u allergisch voor bepaalde stoffen of medicijnen? (*)
Invalid Input
Zo ja, voor welke?
Invalid Input
14. Heeft u suikerziekte? (*)
Invalid Input
15. Heeft u verstoorde schildklierfunctie? (*)
Invalid Input
16. Heeft u een nieraandoening? (*)
Invalid Input
17. Heeft u een leveraandoening? (*)
Invalid Input
18. Heeft u ooit een kwaadaardige, of bloedziekte gehad? (*)
Invalid Input
19. Is bij u bloedingneiging vastgesteld? (*)
Invalid Input
20. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte? (*)
Invalid Input
21. Heeft u bloedarmoede? (*)
Invalid Input
22. Heeft u bij een tandheelkundige behandeling antibiotica nodig? (*)
Invalid Input
23. Bent u ooit bestraald voor een tumor? (*)
Invalid Input
24. Rookt u? (*)
Invalid Input
Zo ja, hoeveel?
Invalid Input
25. Gebruikt u alcohol? (*)
Invalid Input
Zo ja, hoeveel?
Invalid Input
26. Bent u zwanger? (*)
Invalid Input
Met het klikken op onderstaande button stuurt u digitaal het formulier naar ons op en verklaart u dat u de vragenlijst naar waarheid heeft ingevuld.

Moergestelseweg 32L 5062 JW Oisterwijk T: 013 521 06 60 F: 013 521 06 59